• Introdução A – Biopsia cutânea é uma das ferramentas diagnósticas de maior valor B – Biópsia cutânea é subtilizado na prática veterinária C – A eficácia da biópsia é diluída por erros na técnica de realização D – Se as regras básicas forem seguidas de como, quando e o que biopsiar, as chances de informações benéficas virem com a biópsia são aumentadas • Indicações para biópsia A – Estabelecimento de diagnóstico definitivo dentre tantas doenças cutâneas. A maioria de lesões neoplásicas óbvias ou suspeitas deveria ser biopsiada, assim como úlceras ou erosões persistentes. A biópsia tem sua valia quando o tratamento não surte o efeito ou quando outros testes laboratoriais não foram diagnóstico, bem como quando estamos lidando com doenças pouco freqüentes. B – Para descartar outras doenças mesmo que a doença presumida não tenha características histopatológicas definitivas. Pode ainda a biópsia fazer a clínica priorizar alguns diagnósticos diferenciais C – Na medicina humana é freqüente a biópsia ajudar a dar um prognóstico, mas em veterinária é subtilizado devido ao alto custo. A biópsia indica como está a resposta terapêutica, sendo a cronicidade e determina as mudanças da lesão. • Quando biopsiar A – Sua execução deve ser a mais breve possível desde que a cronicidade, auto traumatismo, terapias sistêmicas e tópicas sejam potencialmente abscuras ao diagnóstico. B – Lesões com 2 a 3 semanas de curso tem maior probabilidade de dar resultados confiáveis. • O que biopsiar – seleção do fragmento para rotina histopatológica A – Lesões maduras são melhores que lesões crônicas ou iniciais. Exceção para doenças autoimune bolhosas, que quando suspeitas devem ter as lesões iniciais coletadas. B - Lesões pequenas devem ser retiradas por inteiro ou bordas lesionais das formações maiores devem ser as escolhidas. C – Lesões atraumáticas devem ser preferidas, o auto traumatismo obstrui alterações patológicas diagnósticas. D – Amostras representativas ou múltiplas: se são múltiplas lesões, a mais representativa deve ser coletada. Se há estágios lesionais diferentes presentes, múltiplas amostras devem ser coletadas, pois pode ser benéfico. Freqüentemente 2 a 3 amostras são diagnósticos, enquanto uma biópsia solitária pode não ser. A maioria dos laboratórios não cobra a mais por amostras múltiplas, desde que caibam em um só bloco. E – Úlceras solitárias ou indolentes freqüentemente são conseqüência de alterações mais profundas, logo abaixo da mesma. Assim sendo a úlcera por si deve ser a amostra. Infecções ou doenças neoplásicas que envolvem degranulação eosinofílica ao redor das fibras colágenas geralmente são a causa. F – Doenças cutâneas ulcerativas progressivas, sejam elas multifocais ou generalizadas a área adjacente a úlcera bem como a úlcera devem ser coletadas. Fragmentos só com a úlcera fornecem ao patologista apenas a derme, sem a epiderme. No caso lesões ulcerativas e erosivas multifocal, generalizado ou de progressão rápida, a doença primária pode ter origem na epiderme mais profunda, na junção derme-epidermal ou na superfície da derme. G – Alopecias bem como locais alopécicos devem ter sua amostra retirada no local de maior perda de pêlos, várias amostras são importantes, as zonas de transição com freqüência são normais. Algumas situações podem ser favorecidas se coletarmos uma amostra de um local normal para comparação. Ambos fragmentos devem ser identificados para o patologista. • O que não biopsiar A – Lesões traumatizadas atrapalham o patologista. B – Lesões Crônicas sofrem mudanças com uma grande variedade de processos, que histopatologicamente são similares. Evite estas lesões para não receber diagnósticos como “Dermatite Crônica não Específica”. C – Lesões com infecções secundárias, fúngicas ou bacterianas, podem dificultar o diagnóstico da doença basal. A espera de 3 meses para tratamento de infecções secundárias pode aumentar a chance diagnóstica. • Seleção do fragmento para Imunofluorecência Direta e Teste Imunohistoquímico A – Áreas adjacentes de lesões bem amadurecidas e novas (bolhas e vesículas) devem ser coletada0s. A zona intermediária adjacente a bolha e úlcera devem compor a amostra se houver suspeita de doenças autoimunes. B – Pele lesionada pode produzir uma imunofluorecência ou imunohistoquímico falso negativo uma vez que os complementos ou imunoglobulinas depositados podem ser variadas pela inflamação. • Instrumentos necessários A- Pacotes com um kit de biópsia dermatológica devem ficar esterilizados e prontos para uso. Uma alternativa é a esterilização a frio, separado em uma bandeja com os instrumentos para o procedimento. B - Como a manipulação delicada do fragmento de biópsia se faz necessária, devemos incluir no kit de biópsia pequenas tesouras de Íris curvas, vários pares de fórceps ocular de tipos variados. Pequenas pinças hemostáticas, pequenas agulhas de apreensão, e material de sutura também devem compor o kit. C - Entre os instrumentos mais específicos devemos ter os “punch´s” de biópsia cutânea de 4, 6 e 8 mm de diâmetro, que podem ser reutilizados 3 a 4 vezes. • Biópsias incisionais A – Vantagens:
C – Desvantagens – um maior tempo de execução provavelmente será necessário, uma anestesia geral e mais suturas. Por este motivo as biópsias são menos realizadas que o ideal.
• Biópsias com “punch”
A – Vantagens:
B – Indicações:
b-) A técnica é potencialmente mais traumática para lesões bolhosas e vesiculares que se rompem. c-) Não atinge camadas mais profundas, como gordura, não sendo recomendada se a suspeita é paniculite. d-) A orientação para o patólogo é difícil. • Selecionando o fragmento A – Biópsia marginal feita englobando a zona de transição, tecido hígido com o tecido acometido. Assim o técnico patologista pode preparar a peça em seu eixo longitudinal, para o patologista ter uma visão de toda zona de transição. B – “Punch” remove só o tecido acometido, se há porções grandes de tecido saudável, a rotação apenas para o lado saudável pode proporcionar um fragmento apenas com tecido saudável, o ideal é que se colete 3 fragmentos de várias lesões. • Tamanho do fragmento para biópsia cutânea A – Fragmentos maiores de biópsia marginal podem não ter sua fixação adequada. Formol não penetra rapidamente em mais de 1cm, por este motivo estes fragmentos não devem passar de 2cm de largura e comprimento, salvo lesões que exijam isso. B – “Punch´s” menores de 4 mm são restritos à áreas de acesso difícil, o “punch” de 6mm é o menor tamanho aceitável, afinal os maiores fornecem mais tecido para exame e menos artefatos. C – Fragmentos para imunofluorecência direta devem passar pelo método de fixação de Michael´s, que não penetra no tecido tão rápido quanto o formol, portanto os fragmentos com esta finalidade não devem passar de 4 mm de diâmetro. Pode-se usar o “punch” ou um fragmento menor, retirado de formações maiores. • Técnica da biópsia cutânea A – Anestesia e contenção que se faz necessária em maioria dos procedimentos de biópsia, podem ser realizados com contenção física e anestesia local apenas. A tranqüilização e anestesia geral, são necessárias para uma menor porcentagem de animais e nos casos de biópsias de locais de acesso mais restrito, plano nasal, região peri-ocular e coxins, onde a contenção deve ser total. Ou no caso dos felinos onde uso de dissociativos ou anestesia geral sempre é necessária. B – O preparo do local consiste em tricotomia suave para não induzir a inflamação local. Não devemos esfregar o local, nem remover crostas, escamas e debris celulares, que possam ter valor diagnóstico. C – O local deve ser marcado para que a região biopsiada seja a região anestesiada. D – Anestesia local é feita com Lidocaína a 2%, aplicando 1 a 2ml no espaço subcutâneo com uma agulha 25 ou 26. Geralmente 1ml é suficiente para cada ponto de biópsia, obtendo-se uma boa analgesia local e a agulha deve ser introduzida de forma gentil em diversas direções. Lembrar que os nervos periféricos são sensoriais, vindos da espinha e portanto o lado escolhido para a anestesia deve ser o mais próximo da coluna, de modo que a recolocação da agulha cause o mínimo desconforto ao animal. a-) Bicarbonato de sódio ( NaHCO 3 ) pode ser usado para tamponar a solução e causar menor dor na aplicação. Usa-se 0,5ml de NaHCO 3 a 8,4% com 2,5ml de Lidocaina a 2%. Deve ser aplicado imediatamente devido a instabilidade da mistura. b-) Epinefrina pode ser usado para hemostasia, apenas uma pequena quantidade besuntando a seringa antes de colocar a lidocaína. Ela também evita que a lidocaína se espalhe muito. E – Outros métodos de anestesia devem ser realizados para casos onde se suspeita de paniculite, pois a aplicação do anestésico prejudica a camada lipídica, deve-se optar por bloqueios regionais ou anestesia geral, para se obter o subcutâneo sem artefatos. F – Tempo de remoção do fragmento geralmente deve ser feito em 5 minutos após aplicação local, ,assim fica fácil acertarmos o local anestesiado. G – Na biópsia com “punch” a rotação do mesmo deve ser unidirecional até atingir o subcutâneo, para evitar danos ao fragmento que ocorreriam ao rotacionar o “punch” em duas direções. Se a pele for muito delicada podemos usar uma fita adesiva sobre a pele e biopsia através dela. H – A remoção do fragmento depois de devidamente cortado deve ser gentil, com auxílio de um par de fórceps segurando o fragmento na linha abaixo do subcutâneo ou pela margem do fragmento. Se necessário pode-se usar uma tesoura de Íris curva para destacar o subcutâneo. Este fragmento deve ser posto gentilmente sobre o papel toalha para remoção do excesso de sangue e depois diretamente introduzido na solução de formol ou pode eventualmente ser preso a um pedaço de madeira (abaixador de língua) ou papel cartão com o subcutâneo virado para baixo. • Manipulação do fragmento A – Formol a 10 tamponado com fosfato é o meio de fixação predileto. B – Volume da solução de formol deve ser 10 vezes maior que o fragmento. C – A fixação deve ser de pelo menos 24 horas antes do processamento. O formol congela a – 110 C (240 F) e isto pode causar artefatos em fragmentos não fixos. O mesmo deve ainda permanecer 6 horas em temperatura ambiente antes de ser exposto ao frio extremo. D – Fixador de Michael´s é requerido para fragmentos que vão a imunofluorecência e estes não podem ser usados no histopatológico de rotina. O meio de Michael´s tamponado mantém as propriedades preservativas através de longos períodos se hermeticamente fechados. Fragmentos neste meio não devem ser transportados em envelopes plásticos que contenham fragmentos em formalina, pois o vapor da formalina danifica fragmentos fixos no meio de Michael´s. E – O envio de frascos deve ser bem acondicionado, fechado, com etiquetas de identificação com tintas a prova d'água. Não devemos juntar amostras congeladas e resfriadas a outras, pois podem causar artefatos de congelamento. F – Amostras para Imunofluorecência e teste de Imunoperoxidades devem ser mandadas junto com amostras de rotina. O patologista pode solicitar guardar fragmentos para serem processados somente se necessário for para diagnóstico, economizando tempo e dinheiro nos casos em que o estudo imunológico é indicado e dinheiro quando o estudo imunológico não for necessário. • Envio da biópsia cutânea A – Selecionar um patologista para onde a amostra deve ser enviada, é importante para que o diagnóstico seja apropriado. A primeira escolha deve ser um patologista veterinário que tenha especial interesse e conhecimento em dermatopatologia. Uma vez que há diferenças interespecíficas o patologista médico humano não é recomendado. B – Informações requeridas devem estar em todo fragmento com identificação completa do animal (sexo, idade, raça, espécie), histórico clínico, descrição física das lesões e observações clínicas devem ser incluídas para auxiliar interpretações histopatológicas do patologista (achados clínicos são de fato a patologia “primitiva”). Maior o leque de informações fornecidas ao patologista, maior a probabilidade de retorno com informações válidas. • Referências Bibliográficas selecionadas Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ: Veterinary Dermatopathology: A Macroscopic and Microscopic Evaluation of Canine and Feline Skin Diseases. Mosby-YearBook, St. Louis, pp 3-7, 1992. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ e Affolte VK: Skin Diseases of the Dog and Cat Clinical and Histopathologic Diagnosis. Blackwell Scientific, In Press. Littlewood J: Investigative and Laboratory Techniques. In Harvey RG, Mason IS (eds): Manual of Small Animal Dermatology. BSAVA Publications, Gloucestershire, pp 33-44, 1993. Nett CS, Hodgin EC, Foil CS, Mechant SR, and Tully TN: A modified biopsy technique to improve histopathological evaluation of avian skin. Veterinary Dermatology , 14, 147-150, 2003. |
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